重慶市黔江區人民政府辦公室

關于印發黔江區推進醫療保障基金監管制度體系

改革實施方案的通知

黔江府辦發〔2021〕51號
 

各鄉、鎮人民政府，各街道辦事處，區政府有關部門，有關單位：

現將《黔江區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》印發給你們，請認真貫徹落實。

（此件公開發布）

黔江區推進醫療保障基金監管制度體系改革

實施方案

為進一步深化我區醫療保障基金（以下簡稱“醫保基金”）監管制度體系改革工作，按照《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發〔2021〕31號）文件精神，結合我區實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求，加快推進我區醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我區醫療保障制度健康持續發展。

（二）主要目標。到2022年，基本建成我區與醫療保障市級統籌制度體系相匹配的醫保基金監管制度體系和執法體系，形成專業高效、統一規范的醫保監督執法制度體系。到2025年，形成以依法監管、社會共治、信用管理為基礎，多形式檢查、智能化監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，推進我區醫療保障事業高質量發展。

二、落實監管主體和責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷強化醫保部門、區內各定點醫藥機構基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、醫保基金監管責任的監督考核與執紀問責力度。推進社會辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保基金監管同步推進。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委）

（二）強化政府監管。充分發揮政府在醫保基金監管法治建設、標準執行、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務和醫療費用。加強政府對醫保基金監管工作的統一領導、組織、協調，建立由醫保部門牽頭，公安、財政、衛生健康、市場監管、審計等有關部門參與的醫保基金監管工作機制，統籌協調醫保基金監管重大行動、重大案件查處等工作。加大對醫保基金監管工作的督導力度，對工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，依法依規予以處理。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區財政局、區公安局、區審計局、區市場監管局）

（三）落實醫藥機構責任。區內各辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金承擔管理責任，區內各定點醫療機構履行醫療服務質量和醫保基金安全主體責任。推動定點醫藥機構落實醫保工作院長負責制，落實定點醫藥機構醫保管理制度以及崗位職責、風險防控、責任追究等配套制度。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區市場監管局）

（四）推進行業自律管理。積極推動區內醫藥衛生行業組織發展，引導和支持社會組織在行業標準、服務規范、自律管理、失信懲戒等方面更好發揮作用。鼓勵行業協會健全行業規范，加強自律建設，制定并落實自律公約，規范醫藥服務行為，促進行業自我約束，引導依法、合理使用醫保基金。（責任單位：區衛生健康委、區市場監管局、區醫保局、區民政局）

三、建立健全基金監管制度體系

（一）健全并落實監督檢查制度。健全和落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，按照全市醫保基金“雙隨機、一公開”監管辦法，落實醫保基金監管執法檢查隨機抽查事項清單，推進隨機抽查檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫建設。規范執法權限、程序和處罰標準，避免選擇性執法、處罰不均衡。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，落實全市購買第三方服務參與醫保基金監管辦法，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。（責任單位：區醫保局、區財政局、區市場監管局）

（二）完善協議管理制度。嚴格執行《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號），落實常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度。加強基本醫療保險協議管理，簡化優化區內醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，強化對定點醫藥機構協議履行情況的督促檢查，突出行為規范、服務質量、費用控制、醫保基金風險防控考核評價，完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區市場監管局）

（三）健全智能監控制度。按照全市的統一部署，加快推進醫保標準化和信息化建設，執行統一的醫療保障業務標準和技術標準，加強部門間信息交換與共享，完善醫保信息系統，實現與全國醫療保障信息系統互聯互通。加強醫保基金綜合監管系統應用，充分利用人工智能、區塊鏈、云計算、大數據等新技術，實現對區內醫保經辦機構、醫藥機構、醫師、參保人員的全流程、全對象、全方位監管。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，運用全市藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫、臨床指南等醫學知識庫和智能監控規則，提升智能監控能力。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算落實，實現結算數據全部上線，將異地就醫結算數據納入監管范圍。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區市場監管局、區經濟信息委）

（四）落實舉報獎勵制度。認真執行《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，進一步暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規范落實受理、檢查、處理、反饋等工作機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。嚴格落實舉報醫療保障違法違規違約行為獎勵制度，及時兌現獎勵資金，激勵社會各方積極參與監管。（責任單位：區醫保局、區財政局）

（五）建立信用管理制度。落實定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，落實醫保領域欺詐騙保“黑名單”管理制度，將日常監督檢查中作出的行政處罰結果錄入全國信用信息共享平臺（重慶），依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒，樹立起“守信激勵、失信懲戒”的監管導向。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區發展改革委、區市場監管局）

（六）健全綜合監管制度。落實部門間相互配合、協同高效的綜合監管制度，推進信息交換共享，健全溝通協調、案件移送、協同執法工作機制，推行網格化管理。醫保部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責對醫保基金的收支、管理情況實施監督。有關部門要密切配合，加強溝通，形成監管合力。（責任單位：區醫保局、區公安局、區財政局、區衛生健康委、區審計局、區市場監管局）

（七）完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。強化普法教育，增強公眾維護醫保基金安全意識，加強機構及其從業人員依法執業教育培訓。建立信息披露制度，醫保經辦機構定期向社會公告醫保基金收支情況，公開定點醫藥機構醫藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體參與相關檢查、明察暗訪等工作，通過廣播電視、報紙、網站及新媒體等權威主流媒體平臺，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區融媒體中心）

（八）落實川渝合作監管工作要求。根據全市統一部署，落實川渝兩地醫保基金監管聯動機制，加大涉嫌欺詐騙保重點案件線索信息及案情通報力度，加強醫保失信跨區域聯合懲戒力度。（責任單位：區醫保局）

四、完善醫保基金監管保障措施

（一）強化醫保基金監管法治及規范保障。貫徹執行《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進依法行政。建立健全并落實醫療保障領域行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。（責任單位：區醫保局、區司法局、區衛生健康委、區市場監管局）

（二）加強醫保基金監管能力建設。按照全市醫保基金監管工作要求，持續推進我區醫保監管隊伍建設，配齊配強執法人員，加強監管干部培訓，提升監管能力和水平。理順我區醫保行政監管與經辦協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，落實經辦稽核、協議管理、稽查審核等工作責任。加強醫保經辦機構內部控制管理，強化內部權力制約制衡，定期對經辦機構內控風險進行評估，筑牢醫保基金監管內控防線。加強財政資金保障，通過政府購買服務加強醫保基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（責任單位：區醫保局、區財政局、區衛生健康委）

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，健全并落實打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫保部門依法依規加強行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫保部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫療機構、藥品經營單位和責任人，衛生健康、市場監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力；對欺詐騙保情節嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。（責任單位：區醫保局、區公安局、區衛生健康委、區市場監管局、區發展改革委）

（四）統籌推進醫療保障相關制度改革。持續推進我區醫保支付方式改革，加強醫保基金預算執行管理和風險預警。落實醫療保障待遇清單管理制度。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化監管職責，優化醫保基金監管工作基礎。（責任單位：區醫保局、區財政局、區衛生健康委）

（五）協同推進醫藥服務體系改革。按全市統一部署，有序推進深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。堅持招采合一、量價采購，認真落實國市藥品、醫用耗材集中帶量采購政策。持續推進以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制落實，推動醫保支付與招標采購價格聯動。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。（責任單位：區醫保局、區財政局、區衛生健康委）

五、工作要求

（一）加強組織領導。醫保部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、人力社保、衛生健康、審計、稅務、市場監管、銀保監等部門依法履行相應職責，協同推進改革。各相關責任部門要加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。 

（二）健全工作機制。建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入區級目標管理績效考核。各有關責任部門和單位要強化協同配合和責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案例。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（三）加強宣傳引導。各級各部門和相關單位要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，動員社會各方共同推進監管制度體系改革。扎實開展基金監管宣傳活動，及時總結推廣有效的監管方法和模式。要加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，強化定點醫藥機構和參保人員法治意識，努力營造改革的良好氛圍。