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重慶市黔江區人民政府

關于黔江區桃子壩片區污水管網建設工程“12.1”車輛傷害事故調查報告的批復

黔江區桃子壩片區污水管網建設工程“12.1”車輛傷害事故調查組：

你組關于《黔江區桃子壩片區污水管網建設工程“12.1”車輛傷害事故調查報告》（以下簡稱《調查報告》）收悉。經研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，并將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產工作，防止類似事故再次發生。

六、區應急局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

附件：黔江區桃子壩片區污水管網建設工程“12.1”車輛傷害事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2022年4月12日

附件

黔江區桃子壩片區污水管網建設工程

“12.1”車輛傷害事故調查報告

2021年12月1日16時50分左右，由重慶鑫輝電力工程有限公司組織施工的黔江區桃子壩片區（城東街道文匯4組）污水管網建設工程，作業人員劉＊＊駕駛輪式拖拉機在運載混凝土倒車過程中發生一起造成1人死亡的車輛傷害事故，直接經濟損失約98萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，經黔江區人民政府授權，成立由區應急局牽頭，區公安局、區住房城鄉建委、區總工會等部門組成的“黔江區桃子壩污水管網建設工程‘12.1’車輛傷害事故調查組”（以下簡稱“調查組”），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員、聘請具備資質的鑒定機構對事故車輛進行專業鑒定，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1．工程參建單位情況：

建設單位：重慶市黔江區建筑工程事務中心（簡稱“區建筑工程事務中心”）

監理單位：重慶市永安工程建設監理有限公司（簡稱“永安監理公司”）

施工單位：重慶鑫輝電力工程有限公司（簡稱“鑫輝公司”）

工程名稱：黔江區桃子壩片區污水管網建設工程（簡稱“桃子壩污水管網項目”）

2．工程進度情況：

2021年11月24日，區建筑工程事務中心召集桃子壩污水管網項目施工單位、監理單位、設計單位召開項目技術交底會，就項目相關事宜進行安排部署；

2021年11月25日，區建筑工程事務中心與鑫輝公司簽訂桃子壩污水管網項目施工合同。鑫輝公司進場開展項目前期準備工作；

2021年11月27日，鑫輝公司組織工人對施工區域內的村道路面進行破碎切割；

2021年12月1日，區建筑工程事務中心與永安監理公司簽訂建設工程委托監理合同（BT－2000－0502）；

2021年12月1日，鑫輝公司開始澆筑污水管道檢查井，劉文亮駕駛拖拉機運混凝土前往作業點，在為卸載混凝土進行倒車操作時發生了本起事故。

（二）事故單位概況

鑫輝公司：成立于2001年3月12日，注冊資本（人民幣）貳仟零伍拾萬元整，注冊地址為重慶市黔江區＊＊辦事處西山路116號，公司類型為有限責任公司，統一社會信用代碼：91500＊＊＊44484R，經營范圍：房屋建筑工程施工總承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級……施工勞務（取得相關行政許可后，在許可范圍內從事經營活動）。資質類別及等級：施工勞務不分等級；市政公用工程施工總承包叁級……法定代表人龔節永。

（三）事故車輛及駕駛人員情況

1．事故車輛。車輛號牌：渝0190＊＊＊，車輛實際所有人：劉＊＊；車輛類型：輪式拖拉機，車輛品牌型號：川龍牌CL240，發動機號：61230＊＊＊，車產品編號：21123＊＊＊。根據重慶市正港司法鑒定中心渝0190＊＊＊號《司法鑒定意見書》結論：該拖拉機運輸機組轉向、傳動、行駛裝置未見異常；拖拉機后制動性能失效、掛車左輪制動效能降低，不符合GB7258－2017《機動車運行安全技術條件》第7.2.1條的相關要求，該拖拉機運輸機組制動裝置存在安全隱患。

2．駕駛員。劉＊＊，男，土家族，家住重慶市黔江區＊＊4組，身份證號5135＊＊＊＊＊0232，無拖拉機駕駛資格。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2021年12月1日，鑫輝公司組織作業人員澆筑污水管道檢查井。五輛拖拉機（包括劉＊＊駕駛的拖拉機）從鑫輝公司自建攪拌站裝載混凝土，運送至約八百米的作業點。約16時50分，劉＊＊駕駛的渝0190＊＊＊號輪式拖拉機運載混凝土至作業點約三十米處調頭后，準備倒車到作業點卸載。在倒車過程中造成車輛墜入約三米高的路坎下。拖拉機駕駛員劉＊＊經黔江中心醫院120現場搶救無效于當日17時35分左右死亡。

（二）事故救援情況

事故發生后，鑫輝公司相關人員立即組織現場人員開展救援，及時撥打了120、110電話，并向相關部門報告了事故情況。

接到事故報告后，區應急局、區公安局、區住房城鄉建委、城東街道辦事處等相關領導及工作人員及時趕赴現場開展應急救援和現場處置工作。事故得到及時有效控制，無次生事故發生。目前，死者已按當地風俗安葬，無重大輿情、不穩定因素發生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經濟損失情況

直接經濟損失合計：約98萬元

四、事故現場勘查情況

圖一、紅色箭頭指向事故發生地，施工方將作業區域的村道下出口封閉，并警示提醒在作業區域附近行駛的車輛

圖二、作業區域的村道上出口已封閉，村道上、下出口之間路面為施工區域

圖三、事故發生處近景，事故拖拉機運送混凝土由A→B，事故拖拉機在B點調頭

圖四、A為拖拉機卸載混凝土的位置，事故拖拉機在B處調頭，C為拖拉機駛出路面的位置，AC之間約30米

圖五、拖拉機墜入路坎外的場景

圖六、施工區域內的村道硬化層已被切割破碎，后續將在路基上開溝埋污水管及建檢查井，拖拉機在已破壞的路面上行駛

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

劉＊＊在不具備拖拉機駕駛資質的情況下，駕駛制動性能低下、制動裝置存在安全隱患的拖拉機，在路況條件差的污水管網施工區域內行駛，是導致本次事故發生的直接原因。

1. 間接原因

鑫輝公司：

（1）在項目施工準備階段，相關施工方案未報監理審批的情況下進場施工，不具備正常施工的安全生產條件。

（2）項目安全生產管理制度不健全，全員安全生產責任制不落實。沒有針對該項目制定系統的安全生產管理制度，未明確各崗責任人員的安全責任范圍和考核標準。

（3）對從業人員的安全生產教育和培訓不到位。未制訂本公司關于該項目的安全生產培訓制度和計劃，對作業人員只是通過簡單的會議強調安全注意事項，甚至未對部分作業人員進行作業場所危險因素告知。

（4）未建立安全風險分級管控制度，未對作業區域施工進行有效安全管理，未及時發現并消除施工作業過程中存在的安全隱患。在明知劉文亮不具備拖拉機駕駛資質且所駕拖拉機屬“三無”車輛的情況下，仍然同意其進場作業。

（三）事故性質

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經調查組認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、相關職能部門履職情況

（一）黔江區住房和城鄉建設委員會履職情況

該項目在施工前期準備階段，業主單位區住房城鄉建委下屬的區建筑工程事務中心召集了項目參建各方召開施工前的技術交底會，針對項目基本情況提出了相關的建設要求，同時強調了安全文明施工注意事項。

（二）黔江區城東街道辦事處履職情況

2021年11月至12月初，城東街道辦事處專題研究部署安全生產工作3次，形成了《城東街道四季度安全生產形勢研判責任清單》，明確了責任領導和責任科室，并在具體工作中進行了留證。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發現負有事故責任的單位和個人

1．黔江區住房和城鄉建設委員會。調查未發現相關人員有失職瀆職行為。

2．黔江區城東街道辦事處。調查未發現相關人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個人

劉＊＊。鑫輝公司實施桃子壩片區污水管網建設項目拖拉機駕駛員，在明知自身不具備拖拉機駕駛資質且對所駕車輛車況不熟悉的情況下，違法駕駛拖拉機作業致事故發生。劉＊＊對本次事故發生負有直接責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款1之規定，建議由司法機關依法追究刑事責任。鑒于劉＊＊已在本次事故中死亡，建議對其免予責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1．建議給予行政處罰的單位

鑫輝公司。在項目處于施工準備階段，不具備正常施工所需安全條件的情況下進場施工，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條2；項目安全生產管理制度不健全，全員安全生產責任制不落實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條3；未對從業人員進行安全生產教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款4；未建立安全風險分級管控制度，未對作業區域施工進行有效安全管理，未及時發現并消除施工過程中存在的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、第二款5，鑫輝公司對本次事故發生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項6之規定，建議由黔江區應急局給予其罰款的行政處罰。

2．建議給予行政處罰的個人

龔＊＊。鑫輝公司法定代表人，作為公司安全生產第一責任人，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項7的規定，龔節永對以上行為負有主要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項8之規定，建議由黔江區應急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

鑫輝公司應當深刻吸取此次事故的教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，嚴格依法依規、按程序組織施工；組織制定并嚴格實施本單位安全生產教育和培訓計劃，加強對作業人員的安全教育和培訓；嚴格落實全員安全生產責任制，加強對作業區域進行有效安全管理，加強日常安全檢查和隱患排查，對發現的問題和安全隱患，立即落實整改。

桃子壩片區污水管網建設工程“12.1”車輛傷害事故調查組

2022年4月6日

1．《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

2．《中華人民共和國安全生產法》第二十條：生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。

3．《中華人民共和國安全生產法》第二十二條：生產經營單位的全員安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。

生產經營單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生產責任制落實情況的監督考核，保證全員安全生產責任制的落實。

4．《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

5．《中華人民共和國安全生產法》第四十一條：生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。

生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

6．《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項：發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

7．《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

8．《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：　（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。