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重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于同意《重慶市雪牛綠色食品有限公司“5·5”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)

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重慶市雪牛綠色食品有限公司“5.5”一般坍塌事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《重慶市雪牛綠色食品有限公司“5.5”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《事故調(diào)查報(bào)告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。有關(guān)責(zé)任單位要依照法律法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位依法作出處理。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應(yīng)急管理局要及時(shí)通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

此復(fù)

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附件：重慶市雪牛綠色食品有限公司“5·5”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

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重慶市黔江區(qū)人民政府

2025年9月1日

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附件

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重慶市雪牛綠色食品有限公司

“5·5”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

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2025年5月5日10時(shí)30分許，重慶市雪牛綠色食品有限公司發(fā)生一起造成1人死亡的一般坍塌事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、城西街道辦事處等部門組成的重慶市雪牛綠色食品有限公司“5.5”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

2025年4月下旬，重慶市雪牛綠色食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“雪牛公司”）法定代表人倪*河計(jì)劃在廠區(qū)內(nèi)閑置的地牯牛發(fā)酵池墻體上“開鑿”門洞，以便后續(xù)使用時(shí)方便進(jìn)出。經(jīng)與姚*成、姚*協(xié)商，雙方達(dá)成口頭承包協(xié)議：每個(gè)門洞（寬1.5米、高2米）承包價(jià)為800元，實(shí)行包干制，共計(jì)需開鑿約16個(gè)門洞。倪*河明確要求施工過程中須加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，要求他們?cè)谑┕ぷ鳂I(yè)中協(xié)同配合：一人擔(dān)任觀察員，另外兩人使用電風(fēng)鎬將墻體混凝土逐小塊鑿除。具體施工方案由姚*負(fù)責(zé)制定和組織實(shí)施，施工人員亦由姚*自行組織。

（二）發(fā)包單位概況

雪牛公司：成立于2001年1月18日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150**********541D；注冊(cè)地址：重慶市**區(qū)****村*組；注冊(cè)資本陸拾萬元整；公司類型為有限責(zé)任公司；所屬行業(yè)：食品制造業(yè)；經(jīng)營(yíng)范圍：加工、銷售泡菜、醬腌菜等系列食品（取得相關(guān)行政許可后，在許可范圍內(nèi)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。法定代表人：倪*河。

（三）承包方概況

1.姚*成，男，漢族，身份證號(hào)碼：5135**********2595；

2.姚*，男，漢族，身份證號(hào)碼：5135**********1551。

姚*成與姚*系親兄弟，長(zhǎng)期從事室內(nèi)裝修及土建施工業(yè)務(wù)，但未注冊(cè)成立公司，平時(shí)以個(gè)人名義承接工程。經(jīng)調(diào)查，姚*成與雪牛公司法定代表人倪*河系多年朋友。因倪*河計(jì)劃在發(fā)酵池墻體上“開鑿”門洞，姚*成遂將弟弟姚*介紹給倪*河，雙方達(dá)成口頭承包協(xié)議。由于姚*成本人在黔江正陽(yáng)星都薈馬索游泳健身館從事室內(nèi)裝修工作，無法參與該工程，便明確告知倪*河，“開鑿”門洞作業(yè)由姚*具體負(fù)責(zé)，其本人不參與施工，倪*河表示同意。此后，姚*自行聯(lián)系姚*望和向*華共同組成施工班組做兄弟班，工錢平分。

（四）施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理情況

經(jīng)調(diào)查，開工前，倪*河召集姚*、姚*望和向*華三人，明確要求他們?cè)谑┕ぷ鳂I(yè)中協(xié)同配合：一人擔(dān)任觀察員，另外兩人使用電風(fēng)鎬將墻體混凝土逐小塊鑿除。施工期間，倪*河不定時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提醒姚*等人注意安全。

然而，姚*未結(jié)合“開鑿”門洞的實(shí)際作業(yè)情況組織制定并實(shí)施相應(yīng)的施工方案和安全技術(shù)措施；未按照倪*河的要求使用電風(fēng)鎬作業(yè)，而是擅自改用切割機(jī)將墻體的左、右、上三面進(jìn)行切割，并用木棒在墻體兩側(cè)進(jìn)行臨時(shí)支撐；隨后用電鎬鑿除墻體底部混凝土，直至鋼筋裸露，再用老虎鉗剪斷底部鋼筋，使墻體向無支撐側(cè)傾倒，以此方式進(jìn)行“開鑿”門洞。整個(gè)作業(yè)過程由姚*在現(xiàn)場(chǎng)口頭安排操作方式及安全注意事項(xiàng)。

（五）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年5月5日7時(shí)許，姚*、姚*望和向*華三人到雪牛公司發(fā)酵池內(nèi)開始施工作業(yè)。按照姚*的安排，姚*望、向*華兩人在發(fā)酵池用電風(fēng)鎬打“門”底部的混凝土，姚*在另外的一個(gè)發(fā)酵池用老虎鉗剪“門”底部的鋼筋（姚*未用木棒將墻體兩邊支撐好）。10時(shí)30分許，姚*作業(yè)的“門”突然往其所在方向倒下，姚*望、向*華兩人聽見“咚”一聲異響，分別從各自作業(yè)的發(fā)酵池立即往發(fā)出異響的方向跑去，看見姚*被倒下的墻體壓住了腰部及以下部位，此刻姚*人是清醒的，還能說話。

（六）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.人員傷亡情況

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

喪葬及善后賠償費(fèi)用合計(jì)約105萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)響應(yīng)及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

1.事故信息接報(bào)響應(yīng)情況

區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同區(qū)公安局、城西街道辦事處、城西派出所等單位指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)救援和開展事故調(diào)查工作。

2.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員姚*望立即撥打了120急救電話，同時(shí)會(huì)同向*華等人對(duì)姚*開展救援，雪牛公司將事故情況向城西街道辦事處進(jìn)行了匯報(bào)。在10點(diǎn)50分許，姚*被救出抬至地面，接著120急救醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)姚*進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)急救。約40分鐘后，姚*經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故善后情況

事故發(fā)生后，雪牛公司（倪*河）積極開展善后處置工作，于5月6日簽訂賠償協(xié)議，死者遺體已運(yùn)回老家按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗安葬，沒有造成社會(huì)不良影響。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

在本次應(yīng)急處置中，雪牛公司及時(shí)報(bào)送了事故信息，并組織人員開展自救，同時(shí)城西街道辦事處和相關(guān)職能部門接報(bào)事故信息后立即作出響應(yīng)，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置。應(yīng)急處置得當(dāng)，事故未造成次生災(zāi)害，無負(fù)面輿情。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于城西街道**居委*組雪牛公司原發(fā)酵池內(nèi)（發(fā)酵池未編號(hào)），該單個(gè)發(fā)酵池深度約2.5米。現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，姚*的遺體已被移走。砸在死者身上的墻體（“門”）尺寸：長(zhǎng)2米、寬1.5米，厚度20厘米，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有鐵錘、老虎鉗等工具。

現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)圖片如下：

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圖1： 廠區(qū)俯視圖，發(fā)酵池位于最右側(cè)建筑物底下

圖2： 砸中姚*的墻體

圖3 ：作業(yè)使用的鐵錘、老虎鉗

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

姚*未按照倪*河的要求使用電風(fēng)鎬作業(yè)，擅自改用切割機(jī)對(duì)墻體的上、左、右三面進(jìn)行切割；在墻體未得到有效可靠支撐的情況下，冒險(xiǎn)剪斷底部鋼筋，導(dǎo)致墻體未按預(yù)期方向傾倒，其躲閃不及，被倒塌的墻體砸中腰部及以下部位，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因分析

姚*作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，其安全意識(shí)淡薄，擅自更改作業(yè)方式，同時(shí)未結(jié)合“開鑿”門洞的實(shí)際作業(yè)情況組織制定并實(shí)施相應(yīng)的施工方案和安全技術(shù)措施。

六、調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問題

雪牛公司實(shí)施的“開鑿”門洞工程總投入為12,800元，符合《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款關(guān)于“工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請(qǐng)辦理施工許可證”的規(guī)定。經(jīng)調(diào)查，該工程未辦理施工許可證的行為與本次事故的發(fā)生無直接因果關(guān)系，且未發(fā)現(xiàn)雪牛公司在事故中存在其他與事故發(fā)生有因果關(guān)系的違法違規(guī)行為。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雪牛公司將“開鑿”門洞作業(yè)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，暴露出企業(yè)在對(duì)承包商管理方面存在漏洞。

七、相關(guān)職能部門履職情況

黔江區(qū)農(nóng)產(chǎn)品企業(yè)的安全監(jiān)管工作實(shí)行“規(guī)上”與“規(guī)下”分類管理，其中“規(guī)上”企業(yè)的監(jiān)管主體為區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委，“規(guī)下”企業(yè)的監(jiān)管主體為屬地政府。經(jīng)查，城西街道辦事處高度重視安全監(jiān)管工作，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，進(jìn)一步細(xì)化了安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和科室的安全監(jiān)管職責(zé)進(jìn)行了明確。同時(shí)在年初制定了安全監(jiān)督執(zhí)法檢查計(jì)劃，并予以組織實(shí)施，截至目前共計(jì)檢查10家次，指出風(fēng)險(xiǎn)隱患5條，下發(fā)執(zhí)法檢查文書9份。因該公司長(zhǎng)期停產(chǎn)未納入年度執(zhí)法計(jì)劃。今年3月，城西街道辦事處了解到該公司擬開拓新業(yè)務(wù)，便組織相關(guān)人員到公司進(jìn)行上門服務(wù)，指出新業(yè)務(wù)的拓展如涉及項(xiàng)目改造的，必須按程序向相關(guān)單位申報(bào)。

八、對(duì)有關(guān)人員和單位的處理建議

（一）免于責(zé)任追究的單位和個(gè)人

姚*，作為現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人兼作業(yè)人員，安全意識(shí)淡薄，擅自更改作業(yè)方式，未結(jié)合“開鑿”門洞的實(shí)際作業(yè)情況組織制定并實(shí)施相應(yīng)的施工方案和安全技術(shù)措施；未按照倪*河的要求使用電風(fēng)鎬作業(yè)，擅自改用切割機(jī)對(duì)墻體的上、左、右三面進(jìn)行切割；在墻體未得到有效可靠支撐的情況下，冒險(xiǎn)剪斷底部鋼筋，導(dǎo)致墻體未按預(yù)期方向傾倒，其躲閃不及，被倒塌的墻體砸中腰部及以下部位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于姚*已在本次事故中死亡，建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。

城西街道辦事處：經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)該單位相關(guān)人員存在失職、瀆職行為，建議不予追究責(zé)任。

（二）其它處理建議

雪牛公司將其閑置廠區(qū)內(nèi)發(fā)酵池“開鑿”門洞工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，該行為違反了安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，暴露出企業(yè)在對(duì)承包商管理方面存在漏洞，雖與事故無直接因果關(guān)系，但仍需依法予以糾正和處理。建議由區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委依照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查處理，并督促其整改，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

九、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和遏制類似事故發(fā)生，針對(duì)本次事故特點(diǎn)和暴露出的突出問題，特提出以下防范措施建議：

（一）城西街道辦事處要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，進(jìn)一步加大安全巡查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患，切實(shí)防范類似事故再次發(fā)生。

（二）區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)日常監(jiān)督管理，督促雪牛公司嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化對(duì)承包單位的安全管理，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全設(shè)施和安全條件符合相關(guān)規(guī)范要求，有效防止類似事故發(fā)生。

（三）雪牛公司要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，定期開展安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題或隱患的，應(yīng)及時(shí)督促整改并跟蹤落實(shí)，確保生產(chǎn)安全。

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“5·5”一般坍塌事故調(diào)查組

2025年8月29日

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